건강보험공단(이사장 정기석)은 ‘사용량-약가 연동 협상 세부 운영지침’을 전면적으로 개편한다고 29일 밝혔다. 

이는 약품비가 일정 수준 증가한 약에 대해 협상을 통해 약가를 조정하는 제도로, 재정 영향이 큰 약제를 관리하는 주요한 약가 사후관리 제도이지만, 최근 ‘원샷 치료제’ 등 고가약의 증가, 급격한 고령화 등으로 약제비가 지속적으로 늘어나는 구조적 문제를 대비하기 위해 제도 개선 필요성이 요구됐다.

이에 공단은 내·외부 연구에 기반한 개선 근거를 마련, ’2023 보건복지부·제약업계와 함께 구성한 제도개선협의체를 통해 실효성 및 수용성 있는 사용량-약가 연동 협상 제도 개선안을 도출한 것.

공단은 이처럼 高재정 약제의 관리 강화 및 제도 운영의 효율성 향상을 위해 사용량 증가율만을 기준으로 한 현재 '참고산식'의 한계를 보완코자 청구액이 높은 약제는 인하율을 높이고, 낮은 약제에 대해 인하율을 낮추도록 참고산식을 청구액에 연동, 차등화하며, 협상 시 ‘청구액 20억 미만’ 제외 규정을 ‘청구액 30억 미만’으로 상향 조정, 제도 운영의 효율성을 높였다고 설명했다.  

개편된 지침 일부 내용 <자료 : 건강보험공단>

또 공단은 지속 가능한 제약·바이오 혁신 산업 생태계를 조성하고 의약품의 안정적인 수급 환경을 마련하기 위해 혁신형 제약사 또는 연구개발 비중 10% 이상 기업의 약제로써 5년 내 3회 이상 사용량-약가 연동 협상 대상이 되면 3회째엔 참고산식 인하율 30% 감면과 아울러 코로나 감염병 위기 등 불가피한 사유로 사용량이 일시적으로 증가한 약제에 대해선 기존 보정에 따른 약가 인하 외 참고산식 인하율 기준으로 청구액을 환급하는 ‘일회성 환급 계약 제도’를 도입, 제약사의 선택 폭을 넓혔다고 강조했다.

재정 지출 관리 강화와 관련해 개정된 사용-약가 연동 협상 세부 운영 지침은 내달 1일부터 시행되고, 시행일 기준으로 모니터링 및 협상이 진행 중인 약제부터 개정된 지침이 적용될 예정이다.

공단 정해민 약제관리실장은 "공단은 사용량 모니터링을 통한 대상 선정부터 약가 인하까지 사용량-약가 연동 제도 전반을 관장해왔으며, 이를 통해 연평균 약 400억의 건보재정을 절감해 왔다"고 말했다.

이어 "이번 개편으로 연간 약 100억의 재정이 추가적으로 절감될 수 있을 것"이라고 기대했다.